Effectiveness of Lumbar Cerebrospinal Fluid Drain Among Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
A Randomized Clinical Trial
Stefan Wolf, MD, Dorothee Mielke, MD, Christoph Barner, MD
JAMA Neurology August 2023, doi:10.1001/jamaneurol.2023.1792
Question clinique :
· Le drainage lombaire prophylactique du liquide céphalo-rachidien (LCR) améliore-t-il les résultats cliniques mesurés par l’échelle de Rankin modifiée chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSAa)?
Historique :
· Mortalité élevée et pronostic fonctionnel engagé chez les patients atteints d’HSAa, avec un tiers des survivants qui resteront dépendants
· Plusieurs méta-analyses essentiellement rétrospectives retrouvaient des arguments en faveur du drainage lombaire de LCR chez les patients avec une HSAa
· Essai LUMAS 2012 (DOI: 10.1161/STROKEAHA.111.625731): RCT monocentrique pour déterminer si le drainage lombaire de LCR après une HSA anévrismale réduisait la prévalence de l’ischémie cérébrale retardée et améliorait le pronostic fonctionnel des patients : résultat significatif pour l’ischémie cérébrale retardée (35,2 % dans le groupe contrôle vs 21% dans le groupe DLE). Par contre pas de différence retrouvée sur le pronostic fonctionnel à 6 mois (échelle Rankin). Pas de problème de sécurité.
Méthodologie :
· Essai clinique contrôlé
· Randomisé en 1:1 par bloc de 6, en ouvert
· En groupes parallèles
· Consentement éclairé écrit donné par le patient, si impossible, autorisation d’un représentant légal / parent
· Évaluation en aveugle du critère de jugement principal (PROBE design)
· CJP : taux d’évolution défavorable définie par un score modifié sur l’échelle de Rankin de 3 à 6 (dépendance) à 6 mois
· NSN : 300 pour montrer une diminution du taux d’évolution défavorable de 50% à 33% avec l’intervention, avec puissance à 85 % et risque alpha de 5%
Réalisation :
· 19 centres en Allemagne, au Canada et en Suisse
· Du 31/01/2011 au 24/01/2016, fin de suivi en juillet 2016
Population :
· Critères Inclusion :
o > 18 ans
o HSA aiguë diagnostiquée par TDM
o Confirmation d’un anévrisme intra-crânien par angio-TDM ou artériographie
o Anévrisme traité dans les 48h après le saignement
· Critères Exclusion :
o Contre-indication à la mise en place d’un DLE
o Citernes de la base absentes ou comprimées au TDM
o Anticoagulation
o Grossesse
o Participation à un autre essai interventionnel
o Espérance de vie immédiatement réduite
o Hémorragie non anévrismale
· 307 patients randomisés
o Groupe Drain lombaire : 144 inclus dans l’analyse du critère de jugement principal en ITT
o Groupe soins standards : 143 inclus dans l’analyse du critère de jugement principal en ITT
· Caractéristiques principales des patients à l’inclusion groupe drain lombaire vs soins standards :
o Age médian : 54 vs 56 ans
o Femmes : 68% vs 69%
o Classification Hunt et Hess : 1 (20,1 % vs 17,5%), 2 (28,5% vs 19,6%), 3 (17,4% vs 23,8%), 4 (13,9% vs 16,8%), 5 (20,1% vs 22,4%)
o WFNS : 1 (36,8% vs 29,4%), 2 (15,3% vs 14,7%), 3 (4,9% vs 7%), 4 (9,7% vs 10,5%), 5 (33,3% vs 38,5%)
o Fisher modifié : 1 (4,9% vs 2,1%), 2 (3,5% vs 4,9%), 3 (32,6% vs 37,8%), 4 (59% vs 55,2%)
Groupe Interventionnel :
· Pose de DLE après traitement de l’anévrisme avec objectif de drainage de 5 ml/heure pendant 8 jours
Groupe contrôle :
· Soins standards
Prise en charge commune dans les 2 groupes :
· Pose initiale de DVE à la discrétion de l’équipe médicale quel que soit le groupe
· Traitement de l’anévrisme dans les 48 heures
· Surveillance quotidienne des dopplers transcrâniens
· Surveillance de PIC
· Scanner de perfusion si suspicion de vasospasme ou en routine à J7 – J10
Critère de sécurité :
· Fermeture temporaire du drain lombaire si PIC>20mmHg ou différence pression intracrânienne / pression lombaire > 5mmHg
Résultats :
· Résultat principal
o CJP : 32,6 % groupe drain lombaire vs 44,8% groupe soins standards
§ Risque relatif = 0,73 (0,51 – 0,98), p-value = 0,04, après ajustement sur sévérité initiale (age, Hunt et Hess>3, hémorragie cérébrale ou ventriculaire) : RR = 0,16 (0,54 – 1,00), p = 0,047
· Résultats secondaires :
o Infarctus cérébral à la sortie : RR = 0,71 (0,49 – 0,99)
o Pas de différence sur l’apparition d’un vasospasme clinique, ou selon critère doppler ou à l’angiographie
o Infection : RR = 1,07 (0,78 – 1,39)
o Mortalité à la sortie : RR = 0,68 (0,35 – 1,23)
o Mortalité à 6 mois : RR = 0,75 (0,42 – 1,28)
o DVP à 6 mois : RR = 0,97 (0,66 – 1,36)
o GOS-E de 1 – 4 à 6 mois: RR = 0,7 (0,47 – 0,98)
o Barthel index < 80 à 6 mois : RR = 0,53 (0,3 – 0,86)
· Analyse de sous-groupes sur le critère de jugement principal:
o Age < 55 ans : RR = 0,62 (0,34 – 1,02), > 55 ans : RR = 0,82 (0,54 – 1,13)
o Sexe femme : RR = 0,7 (0,46 – 1), homme : RR = 0,8 (0,41 – 1,3)
o Classification Hunt-Hess 1-2 : RR = 0,7 (0,32 – 1,36), 3-5 : 0,83 (0,57 – 1,1)
o Grade WFNS 1-3 : RR = 0,61 (0,3 – 1,12), 4-5 : RR = 0,85 (0,58 – 1,1)
o Fisher modifié 1-3 : RR = 0,8 (0,41 – 1,38), 4 : RR = 0,68 (0,44 – 0,95)
o Hémorragie intra-cérébrale non : RR = 0,77 (0,44 – 1,21), oui : RR = 0,66 (0,39 – 0,94)
o Hémorragie intra-ventriculaire non : RR = 0,63 (0,28 – 1,2), oui : RR = 0,74 (0,5 – 1,01)
o Localisation de l’anévrisme circulation antérieure : RR = 0,7 (0,48 – 0,96), circulation postérieure : RR = 0,95 (0,35 – 1,83)
o Traitement clip : RR = 0,76 (0,48 – 1,09), embolisation : RR = 0,7 (0,4 – 1,1)
o DVE non : RR = 0,52 (0,13 – 1,58), oui : RR = 0,8 (0,56 – 1,05)
o Taille du centre 2 plus gros centres : RR = 0,63 (0,4 – 0,91), tous les autres centres : RR = 0,87 (0,48 – 1,38)
Conclusion des auteurs : chez les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale, un drainage lombaire prophylactique du liquide céphalorachidien en plus des soins standards est justifié pour diminuer le taux d’infarctus cérébral à la sortie et réduire le taux d’évolution défavorable à 6 mois.
Points forts :
· Multicentrique
· Randomisé
· Pragmatique
· Rationnel physiopathologique et validation d’un RCT monocentrique de faisabilité (étude LUMAS)
Faiblesses :
· Ouvert
· Beaucoup de patients dans le groupe interventionnel n’ont pas reçu l’intervention et certains patients du groupe standards ont reçu un DLE
· Étude non finie dans le temps imparti (lenteur des inclusions et problème de financement avec ressources humaines limitées)
· Pas d’évaluation de l’intérêt à drainer plus de 5 mL/heure
· Plus de 50 % des patients ont été inclus dans 2 centres
Avis :
Cet essai multicentrique confirme un rationnel physiopathologique et un RCT monocentrique. Malgré une significativité sur le critère de jugement principal la puissance de l’effet traitement reste faible avec un important intervalle de confiance qui aurait facilement pu rendre l’essai négatif ce d’autant que la qualité des données d’outcome est incertaine compte tenu des difficultés financières pour finir l’étude. Néanmoins l’ensemble des analyses de sensibilité as-treated et per-protocol vont dans le même sens.
Cet essai ne confirme donc pas définitivement l’intérêt de la stratégie testée mais compte tenu d’une sécurité qui semble bonne avec les précautions de l’étude en cas d’HTIC ou de différence pressionnelle, le drainage lombaire prophylactique du LCR est une option tout à fait envisageable particulièrement chez les patients les plus sévères.
Liens vers l’article et articles de référence :
1. Stefan Wolf, MD, Dorothee Mielke, MD, Christoph Barner, MD, JAMA Neurology August 2023, doi:10.1001/jamaneurol.2023.1792
2. Grossen AA, Ernst GL, Bauer AM. Update on intrathecal management of cerebral vasospasm: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Focus. 2022;52(3):E10. doi:10.3171/2021.12.
3. Hulou MM, Essibayi MA, Benet A, Lawton MT. Lumbar drainage after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurg. 2022;166: 261-267.e9. doi:10.1016/j.wneu.2022.07.061
4. Al-Tamimi YZ, Bhargava D, Feltbower RG, et al.
Lumbar drainage of cerebrospinal fluid after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective, randomized, controlled trial (LUMAS). Stroke. 2012;43(3):677-682. doi:10.1161/ STROKEAHA.111.625731
Responsable de l’analyse : Estelle Fougeray et Russell Chabanne (CHU Clermont-Ferrand)
Date de l’analyse : 04/10/2023
Mots clés : drain lombaire externe, hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale, pronostic fonctionnel